ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Παθήσεις της Χοληδόχου Κύστης

ΧΟΛΗΔΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ ΚΑΙ ΧΟΛΗΔΟΧΟΙ ΠΟΡΟΙ

Η χοληδόχος κύστη είναι κυρίως ένας αποθηκευτικός ασκός και χημικός επεξεργαστής της χολής. Έχει μία στενή δίοδο, τον κυστικό πόρο, που συνδέεται με τον κοινό ηπατικό πόρο και οι εκκρίσεις τους καταλήγουν στον κοινό χοληδόχο πόρο. Μέσω αυτού τα χολικά άλατα εκκρίνονται τελικά στο δωδεκαδάκτυλο και χρησιμοποιούνται για το μεταβολισμό των λιπαρών ουσιών.

ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ, ΗΠΑΤΙΚΟΣ ΚΟΛΙΚΟΣ ΚΑΙ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Η χολολιθίαση είναι μια κοινή, καλοήθης πάθηση της χοληδόχου κύστης που συναντάται με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες γύρω στα 40 - 50 έτη, καθώς και στους παχύσαρκους. Σε αυτούς, λόγω χημικής ανισορροπίας του οργανισμού, η χολή έχει την τάση να δημιουργεί λίθους αποτελούμενους κυρίως από χοληστερόλη που είναι κίτρινοι και λευκοί. Ενας σπανιότερος τύπος λίθων είναι οι μελαχρωστικοί οι οποίοι σχετίζονται με λοιμώξεις της χολής και αιμόλυση.

Πολλοί ασθενείς με χολολιθίαση (ως και το 80%) μπορούν να παραμείνουν ασυμπτωματικοί για όλη τους τη ζωή. Δεν είναι σαφές το τι προκαλεί την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Οι χολόλιθοι κινούνται ελεύθερα μέσα στη χοληδόχο κύστη και μπορούν οποιαδήποτε στιγμή να φράξουν το άνοιγμα του κυστικού πόρου. Ετσι εμποδίζεται η πορεία ροής της χολής προκαλώντας διάταση της κύστης, μυϊκούς σπασμούς και οξύ πόνο (ηπατικός κολικός). Καθώς η διαδικασία αυτή έρχεται και παρέρχεται με το χρόνο η χοληδόχος κύστη φλεγμένεται και ο ασθενής παθαίνει χολοκυστίτιδα (οξεία ή χρόνια). Η χολοκυστίτιδα μπορεί επίσης να εμφανιστεί και με την απουσία χολολίθων, η οποία λέγεται αλιθιασική χολοκυστίτιδα και είναι πολύ πιο σπάνια (συναντάται κυρίως σε διαβητικούς ή σε νοσηλευόμενους ασθενείς με σοβαρά ιατρικά προβλήματα).

Ο πόνος στο πάνω δεξιό μέρος της κοιλιάς καθώς και στο κέντρο ή και την πλάτη είναι το επικρατέστερο σύμπτωμα και στις δύο παθήσεις. Στις περιπτώσεις ηπατικού κολικού ο πόνος είναι φευγαλέος και διαρκεί ουσιαστικά ωσότου οι χολόλιθοι να μετακινηθούν από το στόμιο του κυστικού πόρου, αλλά συχνά είναι πολύ σοβαρός. Αν εξελιχθεί σε χολοκυστίτιδα, τότε ο πόνος διαρκεί περισσότερο (ημέρες) και συνοδεύεται από πυρετό, ναυτία και έμεση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Υπερηχογράφημα (κοιλίας).
• Σπινθηρογράφημα HIDA - διαγνωστική εξέταση για την οξεία χολοκυστίτιδα.
• Αξονική τομογραφία – επίσης χρήσιμη για την οξεία χολοκυστίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ενδεδειγμένη θεραπεία της χολοκυστίτιδας όσο και του ηπατικού κολικού λόγω χολολιθίασης η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Σε σπάνιες περιπτώσεις χρειάζεται ανοικτή χολοκυστεκτομή. Σε περιπτώσεις οξείας φλεγμονής χορηγείται ενδοφλέβια αντιβίωση πριν την επέμβαση. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η συνηθέστερη επέμβαση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής που εφαρμόζεται σήμερα.

ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ, ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Η παρουσία λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο,που οδηγεί στο δωδεκαδάκτυλο ή στον κοινο ηπατικό πόρο , λέγεται χοληδοχολιθίαση. Η πλειονότητα αυτών των λίθων είναι από χοληστερόλη και προέρχονται από τη χοληδόχο κύστη. Πολύ σπανιότερα λίθοι που βρίσκονται στα χοληδόχα είναι πρωτογενείς και δημιουργούνται εκεί λόγω στάσης ή λοιμώξεων. Η χοληδοχολιθίαση μπορεί να προκαλέσει ηπατικό κολικό αν οι πέτρες φράξουν τη δίοδο της χολής από το χοληδόχο πόρο προς το έντερο. Αν η διαδικασία αυτή διαρκέσει αρκετά, τότε σχεδόν πάντα προκαλείται χολαγγειίτιδα. Πρόκειται για βακτηριδιακή λοίμωξη και φλεγμονή του χοληδόχου δένδρου που μπορεί να επεκταθεί ως τα ηπατικά χοληφόρα και να επηρεάσει ολόκληρο το ήπαρ. Με επαναλαμβανόμενα κρούσματα προκαλούνται μικροτραυματισμοί που οδηγούν σε μόνιμη στένωση των χοληδόχων πόρων, πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια επιβάρυνση της υγεία του ασθενούς.

Η χολαγγειίτιδα μπορεί να πάρει σοβαρότατες διαστάσεις πολύ γρήγορα και να εξελιχθεί σε σηψαιμία, αν δε δοθεί έγκαιρα η κατάλληλη θεραπεία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Υπερηχογράφημα (κοιλιάς)- η καλύτερη εξέταση για τον εντοπισμό λίθων στα χοληφόρα
• MRCP (μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία)- εξαιρετικής λεπτομέρειας τεχνική για την αναγνώριση ανωμαλιών των χοληδόχων πόρων, παγκρέατος και ήπατος.
• ERCP (ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειο-παγκρεατογραφία) ή PTC (διαδερμική δι-ηπατική χολαγγειο-παγκρεατογραφία)-πολύ σημαντικές διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές για παθήσεις της περιοχής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το κυριότερο βήμα στη θεραπευτική αντιμετώπιση της χολαγγειίτιδας και της χολιδοχολιθίασης είναι η έγκαιρη μηχανική αποσυμπίεση των χοληφόρων από πυώδεις συλλογές και η αφαίρεση των λίθων. Αυτό γίνεται πλέον ενδοσκοπικά με το ERCP που μπορεί να αναγνωρίσει τις αποφρακτικές πέτρες ή στενώσεις και παράλληλα επιτρέπει στο γαστρεντερολόγο να αφαιρέσει τις πέτρες και να κάνει ενδοσκοπική σφιγκτεροτομή για την αποφυγή περαιτέρω αποφράξεων. Απαιτείται πάντα και το κατάλληλο σχήμα αντιβίωσης καθώς και η παρακολούθηση/υποστήριξη του ασθενούς εντός νοσοκομείου. Τέλος, εάν οι χοληδοχόλιθοι προέρχονται από τη χοληδόχο κύστη, συνίσταται η προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, παρέχοντας έτσι την καθοριστική απομάκρυνση της πηγής των χολόλιθων.

Σε σπάνιες περιπτώσεις όπου το ERCP δεν είναι εφικτό για τεχνικούς λόγους απαιτείται χειρουργική επέμβαση ως θεραπεία. Χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης-χολαγγειίτιδας είναι η διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου, η αφαίρεση των λίθων και σφιγκτεροπλαστική καθώς και η χοληδοχο-εντερική διάβαση.

Τέλος, για την αντιμετώπιση των καλοηθών χολαγγειακών στενώσεων ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση (χοληδοχο-εντερική διάβαση). Σε ασθενείς που δεν επιδέχονται χειρουργικής αντιμετώπισης μπορεί να γίνει ERCP με τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος από το γαστρεντερολόγο για την προσωρινή αποσυμπίεση της απόφραξης.

ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Οι περισσότεροι πολύποδες της χοληδόχου κύστης είναι πολλαπλοί, μικρής διαμέτρου (<1εκ) και οφείλονται σε εναποθέσεις χοληστερόλης στο εσωτερικό στρώμα της κύστης. Η διάγνωση και παρακολούθησή τους γίνεται με υπερηχογράφημα, αλλά αν προκαλέσουν συμπτώματα (κυρίως πόνο) τότε συνίσταται λαπαροσκοπική αφαίρεση της χολής. Οι αληθινοί πολύποδες μπορεί να είναι αδενοματώδεις, υπερπλαστικοί ή φλεγμονώδεις (σπάνιοι) και σπάνια προκαλούν συμπτώματα. Συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία σε υπερηχογράφημα. Αν ο πολύποδας είναι μικρός (< 1εκ) και έχει μίσχο τότε απλά παρακολουθείται υπερηχογραφικά χωρίς ανάγκη περαιτέρω θεραπείας. Αν είναι μεγαλύτερος του 1εκ, αν είναι επίπεδος ή αν υπάρχει υπερηχογραφικά ένδειξη διήθησης του τοιχώματος της χοληδόχου, τότε ο κίνδυνος κακοήθειας είναι υψηλός και απαιτείται χολοκυστεκτομή.

ΔΥΣΚΙΝΗΣΙΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΚΑΙ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Πρόκειται για μια σχετικά ασυνήθιστη πάθηση και αίτιο του ηπατικού κολικού, όπου η χοληδόχος κύστη πάσχει από λειτουργική ανωμαλία, δηλ δεν είναι σε θέση να εξωθήσει αποτελεσματικά τη χολή που περιέχει. Αφού αποκλειστούν οι χολόλιθοι ως αιτιολογία του ηπατικού κολικού, τότε γίνεται σπινθηρογράφημα HIDA που μπορεί να διαγνώσει το χαμηλό κλάσμα εξώθησης της χοληδόχου κύστης (ΚΕ < 35% σε 20 λεπτά μετά τη έγχυση CCK). Η ηπατική δυσκινησία της χοληδόχου κύστης είναι διάγνωση αποκλεισμού που δίδεται μόνο αφού αποκλειστούν οι συχνότερες παθήσεις της χοληδόχου κύστης (πέτρες, καρκίνος, στενώσεις χοληφόρων κλπ). Η θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι ένας ιδιαίτερα επιθετικός τύπος καρκίνου που πλήττει κυρίως τις μεγαλύτερες ηλικίες. Οι περισσότεροι από αυτούς τους καρκίνους είναι αδενοκαρκινώματα και συναντώνται συχνότερα στις γυναίκες. Τα συμπτώματα εμφανίζονται στη δεξιά και κεντρική άνω κοιλιά και μοιάζουν με εκείνα της χολοκυστίτιδας, γι’ αυτό συχνά γίνεται εσφαλμένη διάγνωση χρόνιας χολοκυστίτιδας. Σε προχωρημένες περιπτώσεις υπάρχει απώλεια βάρους, ίκτερος ή και ψηλαφητή μάζα στη δεξιά άνω κοιλιά.

Η διάγνωση μπορεί να γίνει προ-εγχειρητικά μόνο σε προχωρημένα στάδια της νόσου, είτε με υπερήχους (διακοιλιακά ή ενδοσκοπικά), αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία (MRI/MRCP). Στους περισσότερους ασθενείς με καρκίνο της χοληδόχου κύστης η διάγνωση γίνεται από τον παθολογοανατόμο μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, συνήθως με ένδειξη τη χολολιθίαση. Υπάρχει και μια τρίτη κατηγορία ασθενών με σχετικά προχωρημένη νόσο, όπου η διάγνωση γίνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου από τον χειρουργό.

Η θεραπεία του καρκίνου της χοληδόχου εξαρτάται κυρίως από το βαθμό εξάπλωσης της νόσου. Για τα πρώιμα στάδια (στάδια 1, 2) η απλή χολοκυστεκτομή ή χολοκυστεκτομή με αφαίρεση της ηπατικής κοίτης και λεμφαδενικό καθαρισμό είναι επαρκής θεραπεία. Αν η νόσος είναι πιο εξαπλωμένη (στάδια 3,4) η χειρουργική θεραπεία είναι ανώφελη. Επίσης η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία δεν προσφέρουν σημαντική βοήθεια.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΩΝ (ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΏΝ) ΧΟΛΗΔΟΧΩΝ ΠΟΡΩΝ

Είναι μια σπάνια μορφή καρκίνου που συναντάται κυρίως σε άτομα από 50 ετών και άνω και μπορεί να προσβάλει τους ενδο- ή εξω- ηπατικούς χοληδόχους πόρους. Ασθενείς με σκληρυντική χολαγγειίτιδα, ελκώδη κολίτιδα, αδενώματα των χοληδόχων, κύστες των χοληδόχων, νόσο του Caroli ή ιστορικό έκθεσης σε Θοροτράστ (ραδιοσκιερή ουσία) έχουν υψηλό κίνδυνο γι’αυτόν τον τύπο καρκίνου.

Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι ο ίκτερος, τα αχολικά κόπρανα και ο κνησμός ενώ ο πυρετός και η χολαγγειίτιδα δεν είναι σπάνια. Σε προχωρημένα στάδια οι ασθενείς έχουν απώλεια βάρους, κοιλιακό πόνο και κόπωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Αξονική Τομογραφία (κοιλίας)/ ΜRCP (μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία)
• EUS (ενδοσκοπικός υπέρηχος)/ERCP (ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειο-παγκρεατογραφία)
• αιματολογικές/βιοχημικές εξετάσεις - αυξημένα ηπατικά ένζυμα, χολερυθρίνη κλπ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιπετώπιση του καρκίνου των χοληδόχων πόρων είναι κυρίως χειρουργική και μπορεί να αποβεί θεραπευτική για τα πρώιμα στάδια της νόσου. Επίσης συχνά χορηγείται μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.

Αν ο όγκος έχει ήδη κάνει μεταστάσεις στο ήπαρ, αν έχει διηθήσει κύρια αγγεία ή αν έχει εξαπλωθεί και σε άλλα όργανα τότε είναι μη-εξαιρέσιμος. Η χειρουργική θεραπεία ξεκινά συνήθως με διερευνητική λαπαροσκόπιση. Αν δεν υπάρξουν ενδείξεις εκτεταμένης νόσου, τότε ο χειρουργός προχωρεί σε ανοιχτή διερεύνηση και αφαίρεση του όγκου. Ανάλογα με τη θέση του όγκου στο δίκτυο των χοληφόρων μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση των εγγύς χοληφόρων, του δωδεκαδακτύλου και της παγκρεατικοής κεφαλής (επέμβαση Whipple), αφαίρεση των μέσων χοληδόχων και αναστόμωση με το λεπτό έντερο (ηπατικο-εντερική αναστόμωση) ή αφαίρεση των χοληφόρων, τμήματος του ήπατος και αναστόμωση με το λεπτό έντερο.

Για μη-εξαιρέσιμους όγκους με απόφραξη των χοληδόχων, μια παρηγορητική χοληδοχο-εντερική διάβαση ή/και στομαχική διάβαση μπορεί να προσφέρει πρόσκαιρη ανακούφιση, παράλληλα με την χορήγηση χημειοθεραπείας.