ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

Παθήσεις του Ανώτερου Πεπτικού

Το ανώτερο πεπτικό σύστημα εκτείνεται από το άνοιγμα του στόματος έως το τέλος του δωδεκαδακτύλου, όπου βρίσκεται ο σύνδεσμος του Τράιτζ, και περιλαμβάνει τον οισοφάγο, το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο.

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΕΣ & ΓΑΣΤΡΟ-ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Η διαφραγματοκήλη είναι μια πρόπτωση του στομάχου ή και άλλων οργάνων του πεπτικού μέσα στη θωρακική κοιλότητα, μέσω ενός διευρυμένου διαφραγματικού ανοίγματος (οισοφαγικό τρήμα). Υπάρχουν 3 τύποι, δηλαδή η διαφραγματοκήλη τύπου Ι (ολισθαίνουσα), η τύπου ΙΙ (παραοισοφαγική) και η τύπου ΙΙΙ (μεικτή). Κάθε μια από τις 3 αυτές κήλες μπορεί να σχετίζεται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αλλά η πάθηση αυτή συνηθέστερα συναντάται με τις κήλες τύπου Ι.

ΠΑΡΑΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ (ΤΥΠΟΥ ΙΙ)

Στην διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙ ένα τμήμα του στομάχου ή και ολόκληρο, προβάλει στη θωρακική κοιλότητα μέσω του διαφράγματος. Η γαστροοισοφαγική συμβολή και ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας παραμένουν στη φυσιολογική τους θέση κάτω από το διάφραγμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις συναντάμε και άλλα όργανα του πεπτικού να προεξέχουν στη θωρακική κοιλότητα, δημιουργώντας έτσι μια γιγάντια διαφραγματοκήλη. Πολλοί ασθενείς πάσχουν από αίσθημα πίεσης στο θώρακα και φευγαλέες ταχυκαρδίες. Σπανιότερα παραπονούνται για κάψιμο στο θώρακα/οισοφάγο κυρίως μετά το φαγητό. Οι επιπλοκές μπορεί να είναι σοβαρές, όπως περίσφυξη, απόφραξη, στραγγαλισμός και νέκρωση του στομάχου και αιμορραγία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ενδοσκόπηση
• Οισοφαγογαστρογραφία με φθοριοσκόπηση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες αντιμετωπίζονται σχεδόν πάντα χειρουργικά, ώστε να προληφθούν οι σοβαρές επιπλοκές. Η χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει την ανάταξη της κήλης με επιστροφή του στομάχου και των άλλων οργάνων στην κοιλιά και τη διόρθωση του διαφραγματικού ανοίγματος (οισοφαγικού τρήματος). Η επέμβαση αυτή γίνεται ιδανικά με τη λαπαροσκοπική τεχνική, ως λαπαροσκοπική επιδιόρθωση της οισοφαγοκήλης και θολοπλαστική του στομάχου.

ΟΛΙΣΘΑΙΝΟΥΣΑ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ (ΤΥΠΟΥ Ι) & ΓΑΣΤΡΟ-ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ (ΓΟΠ)

Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη είναι η προβολή του άνω τμήματος του στομάχου μαζί με τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα μέσα στη θωρακική κοιλότητα, μέσω του διαφραγματικού ανοίγματος. Συχνά η διάγνωση γίνεται μαζί με τη διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ). Κατά τη ΓΟΠ τα όξινα γαστρικά υγρά παλινδρομούν από το στομάχι στον οισοφάγο, και ως αποτέλεσμα, ο βλεννογόνος του οισοφάγου, που δεν είναι προετοιμασμένος για τέτοιο όξινο περιβάλλον, παθαίνει σταδιακές αλλοιώσεις, ξεκινώντας από τη φλεγμονή (οισοφαγίτιδα). Η φλεγμονή αυτή μπορεί να γίνει πολύ σοβαρή, προκαλώντας έλκος στο βλεννογόνο και μόνιμη μεταπλασία, δηλαδή εξάλλαξη σε διαφορετικό τύπο κυττάρων που λέγεται οισοφάγος του Barrett. Η παρατεταμένη ΓΟΠ κατόπιν οδηγεί σε δυσπλασία και μπορεί τελικά να προκαλέσει αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου στο 10% αυτών των περιπτώσεων.

Οι ασθενείς με ΓΟΠ συνήθως αισθάνονται καούρες χαμηλά στο θώρακα μετά το φαγητό και σε ύπτια θέση, οι οποίες συχνά ανακουφίζονται με την όρθια θέση, την αποφυγή συγκεκριμένων τροφών που προκαλούν έκκριση οξέων και τη λήψη αντι-όξινων φαρμάκων. Λιγότερο συχνά οι ασθενείς παρουσιάζονται με ναυτία ή εμετούς, ανάρροια, βραχνάδα στη φωνή ή βήχα. Επίσης σπανιότερα και σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να αισθάνονται στηθάγχη και να παθαίνουν εισροφήσεις.

Το 80% των ασθενών με ΓΟΠ πάσχουν από ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (τύπου Ι).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ενδοσκόπηση οισοφάγου/στομάχου και λήψη βιοψιών
• Οισοφαγο-γαστρογραφία
• 24ωρη ρΗ-μετρία του οισοφάγου
• Μανομετρία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στα αρχικά στάδια της ΓΟΠ η θεραπεία είναι συντηρητική και περιλαμβάνει τροποποίηση του διαιτολογίου, φάρμακα που αναστέλλουν τα γαστρικά οξέα και ενδοσκοπική παρακολούθηση της πορείας της νόσου.

Σε σοβαρές περιπτώσεις όπου η συντηρητική θεραπεία αποτυγχάνει ή όπου δημιουργούνται οισοφαγικά έλκη και στενώσεις, ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία. Χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται επίσης στους νεαρούς ασθενείς με σοβαρή ΓΟΠ με ή χωρίς διαφραγματοκήλη. Η παρούσα χειρουργική επέμβαση επιλογής είναι η λαπαροσκοπική θολοπλαστική του στομάχου και ανάταξη της τυχόν διαφραγματοκήλης, με τη θολοπλαστική κατά Nissen ως τη συχνότερη μέθοδο. Σύμφωνα μ’αυτήν, αφού διορθωθεί η διαφραγματοκήλη, το άνω μέρος του στομάχου (θόλος) τυλίγεται κατά 360ο γύρω από τον κάτω οισοφάγο, επαναφέροντας έτσι τη βαλβιδική λειτουργία του αλλοιωμένου οισοφαγικού σφιγκτήρα και εμποδίζοντας την παλινδρόμηση των γαστρικών υγρών. Άλλες τεχνικές που εφαρμόζονται σε περιπτώσεις παράλληλων κινητικών προβλημάτων του οισοφάγου είναι οι μερικές θολοπλαστικές, όπως η εμπρόσθια 180ο (κατά Dor, Thal) και η οπίσθια 220 -260ο (κατά )Toupet.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΟΛΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Η θολοπλαστική του στομάχου είναι μια τεχνική γνωστή ήδη από τη δεκαετία του 1950, η οποία πλέον στις ημέρες μας γίνεται λαπαροσκοπικά.

Η επέμβαση αυτή επαναφέρει το φυσιολογικό μηχανισμό της βαλβίδας του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα εμποδίζοντας έτσι τη διάβρωση του οισοφάγου από τα όξινα γαστρικά υγρά κατά την παλινδρόμηση. ¨Έτσι αποφεύγεται η χρόνια επιβάρυνση του οργανισμού με τα αντιόξινα φάρμακα Επιπλέον, με αυτόν τον τρόπο αναχαιτίζεται η οισοφαγίτιδα και η εξέλιξή της στις σοβαρότερες παθήσεις της μεταπλασίας και της δυσπλασίας.

Η θολοπλαστική κατά Nissen είναι η συνηθέστερη μορφή θολοπλαστικής που εφαρμόζεται σήμερα, τυλίγοντας το θόλο του στομάχου κατά 360ο γύρω από τον οισοφάγο. Σε έμπειρα χέρια έχει βαθμό επιτυχίας 94%, νοσηρότητα 1-2% και θνησιμότητα λιγότερο από 1 στους 1000.

Η επέμβαση γίνεται μέσω 5 μικρών λαπαροσκοπικών οπών στο κοιλιακό τοίχωμα.. Κατ’αρχήν ο χειρουργός κλείνει το διευρυμένο άνοιγμα του διαφράγματος και κατόπιν τυλίγει το άνω τμήμα του στομάχου γύρω από τον οισοφάγο κατά 360ο.

Οι πιο συχνές επιπλοκές, που είναι γενικά σπάνιες, είναι ο πνευμοθώρακας, ο ειλεός, ο τραυματισμός του σπληνός και η μετεγχειρητική δυσφαγία .Οι ασθενείς νοσηλεύονται για 2 περίπου ημέρες και σταδιακά επιστρέφουν στο φυσιολογικό τους διαιτολόγιο χωρίς την ανάγκη λήψης αντιόξινων φαρμάκων.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Ο καρκίνος του οισοφάγου θεωρούνταν παλαιότερα ως νόσος των ηλικιωμένων κυρίως ανδρών με βαρύ ιστορικό καπνίσματος και χρήσης αλκοόλ. Τα τελευταία χρόνια όμως πλήττει και νεαρότερους, υγιείς κατά τα άλλα ασθενείς του δυτικού κόσμου και σχετίζεται στενά με προϋπάρχουσα παλινδρόμηση (ΓΟΠ), οισοφαγική μεταπλασία του Βαrrett και διατροφή με υψηλά λιπαρά.

Ο καρκίνος των πλακωδών κυττάρων του οισοφάγου, που είναι ο επικρατέστερος τύπος διεθνώς, σχετίζεται κυρίως με τη χρήση καπνού και αλκοόλ. Είναι συνηθέστερος στους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες (10:7) και στους μαύρους απ’ ότι στους λευκούς (5:1). Προέρχεται από τα κύτταρα του βλεννογόνου, δηλαδή του εσωτερικού χιτώνα του οισοφάγου, και συναντάται κυρίως στο θωρακικό οισοφάγο (60% στο μέσο, 30 % στο άνω και 10% στο κάτω τριτημόριο). Το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου προέρχεται από τα αδενώδη κύτταρα του κάτω οισοφάγου, κοντά στη γαστρο-οισοφαγική συμβολή. Εδώ οι λευκοί πλήττονται περισσότερο από τους μαύρους και οι άνδρες περισσότερο από τις γυναίκες.

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι ιδιαίτερα επιθετικός και διεισδύει τοπικά στα τοιχώματα του οισοφάγου, τους πλησιέστερους λεμφαδένες και τα γειτονικά όργανα. Συχνά δίνει μεταστάσεις στους πνεύμονες και το ήπαρ, ενώ η πρόγνωση είναι χειρότερη αν υπάρχουν προσβεβλημένοι λεμφαδένες. Οι ασθενείς παρουσιάζονται με δυσφορία / άτυπο πόνο στο στήθος, δυσπεψίες, πόνο κατά την κατάποση και πολύ συχνά με απώλεια βάρους.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ενδοσκόπηση με βιοψίες - η πιο αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος
• Ενδοσκοπικός υπέρηχος - κυρίως για σταδιοποίηση
• Οισοφαγο-γαστρογραφία
• Αξονική Τομογραφία (θώρακα/κοιλίας)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου είναι κυρίως χειρουργική, ή ένας συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης, ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας. Οταν ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία, 2 είναι οι συνηθέστερες επεμβάσεις σήμερα:

1. Οισοφαγεκτομή από το λαιμό, με ή χωρίς θωρακοτομή
2. Οισοφαγεκτομή από το θώρακα (με θωρακοτομή)

Και στις δύο προαναφερθείσες επεμβάσεις αφαιρείται ο οισοφάγος και συνδέεται κατόπιν ο πεπτικός σωλήνας με το στομάχι. Και στις δύο λοιπόν επεμβάσεις κινητοποιείται το στομάχι, κάτι που μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά από εξειδικευμένο χειρουργό στους κατάλληλους ασθενείς.

ΣΤΟΜΑΧΙ- ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟ

Το στομάχι είναι ένας μυώδης ασκός που διαιρείται ανατομικά σε 5 μέρη: την καρδιακή μοίρα, το θόλο, το σώμα και το πυλωρικό άντρο, που εκβάλει στον πυλωρό, τον σφιγκτήρα που συνδέει το στομάχι με το δωδεκαδάκτυλο. Το δωδεκαδάκτυλο είναι ουσιαστικά το πρώτο μέρος του λεπτού εντέρου

EΛΚΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ (ΕΝΠ)

Η ελκώδης νόσος του πεπτικού δημιουργείται από την καταστροφή του βλεννογόνου, δηλαδή του εσωτερικού χιτώνα, ο οποίος καλύπτει το γαστρεντερικό σωλήνα. Αυτό οδηγεί στην καυστική δράση των γαστρικών υγρών και τη δημιουργία ελκών. Το Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού, ένας από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες, προσβάλει και αποδυναμώνει τον βλεννογόνο του στομάχου και δωδεκαδακτύλου και κατόπιν τα όξινα γαστρικά υγρά συχνά προκαλούν τοπική καταστροφή δηλαδή έλκος. Άλλες αιτίες της ΕΝΠ είναι η συχνή χρήση ΜΣΑΦ (μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όπως η ασπιρίνη), και σπάνιοι όγκοι του πεπτικού που υπερεκκρίνουν την ορμόνη γαστρίνη. Το κάπνισμα επίσης αποδυναμώνει το γαστρικό βλεννογόνο διευκολύνοντας τη δημιουργία έλκους.

Οι ασθενείς με ΕΝΠ παρουσιάζονται κυρίως με πόνο και κάψιμο στο επάνω μέρος της κοιλιάς, που ανακουφίζεται προσωρινά από την λήψη τροφής. Σπάνια έχουν και διάρροια. Όταν η πάθηση προχωρήσει μπορεί να εμφανίσουν αιμορραγία, διάτρηση ή και απόφραξη, ειδικά στα έλκη του δωδεκαδακτύλου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ενδοσκόπηση (οισοφάγου/στομάχου/δωδ/λου) με βιοψίες- η ακριβέστερη διαγνωστική μέθοδος
• Τεστ CLO
• Εξέταση για Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Μετά την αναγνώριση του Ελ/ου. του πυλωρού ως κύριας αιτιολογίας, η ΕΝΠ αντιμετωπίζεται πλέον ως λοιμώδες νόσημα, άρα μπορεί να θεραπευτεί συντηρητικά.
• Ετσι βελτιώνεται η ποιότητα ζωής πολλών ασθενών, που στο παρελθόν θα υποβάλλονταν σε χειρουργική θεραπεία.
• Στις ημέρες μας η χειρουργική θεραπεία συνίσταται μόνο για τις επιπλοκές της ΕΝΠ, όπως η αιμορραγία, η διάτρηση, η απόφραξη και οι πολλαπλές υποτροπές.

Η συντηρητική θεραπεία πρώτης γραμμής για το Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού είναι:

• 2 αντιβιοτικά (όπως Κλαριθρομυκίνη ή Ερυθρομυκίνη + Αμοξυκιλλίνη ή Μετρονιδαζόλη)
• 1 ανταγωνιστής αντλίας πρωτονίων (Φάρμακο που δρα στη μείωση παραγωγής γαστρικών οξέων),
• Για την ΕΝΠ προερχόμενη από χρήση ΜΣΑΦ φαρμάκων η θεραπεία έγκειται στην αυστηρή διακοπή των ΜΣΑΦ.
• Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για τις επιπλοκές της ΕΝΠ. Ανάλογα με το είδος της επιπλοκής, οι χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται είναι η Συρραφή του πεπτικού έλκους, η Βαγοτομή ( με/χωρίς Πυλωροπλαστική ή με Αντρεκτομή), η Υφ-ολική Γαστρεκτομή κλπ. Πολλές από τις παραπάνω επεμβάσεις μπορούν να γίνουν λαπαροσκοπικά στους κατάλληλους ασθενείς.

ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

1. ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Το αδενοκαρκίνωμα είναι ο επικρατέστερος τύπος καρκίνου του στομάχου και προέρχεται από τα κύτταρα του βλεννογόνου ενδοθηλίου που καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια του στομάχου. Η συχνότητά του έχει ελαττωθεί σημαντικά τα τελευταία 30 χρόνια, λόγω της έγκαιρης πλέον διάγνωσης και θεραπείας της λοίμωξης του στομάχου από το Ελικοβακτηριδίου του Πυλωρού και την Ελκώδη Νόσο του Πεπτικού (ΕΝΠ) που αυτό προκαλεί (βλ. σχετική ενότητα). Το γαστρικό αδενοκαρκίνωμα είναι σπάνιο σε νεαρά άτομα κάτω των 40 ετών ενώ συναντάται συχνότερα στους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες. Όταν διαγνωστεί σε αρχικό στάδιο (πρώιμος καρκίνος του στομάχου), οι ασθενείς έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες ίασης με τη χειρουργική θεραπεία (γαστρεκτομή).

Οι ασθενείς με όγκο στο στομάχι εμφανίζουν άτυπα συμπτώματα όπως βάρος ή ενόχληση στην κοιλιά μετά το γεύμα, ανορεξία και χαρακτηριστική απώλεια βάρους. Δυσκολία στην κατάποση, εμετοί και αιμορραγία είναι σπανιότερα συμπτώματα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ενδοσκόπηση (γαστροσκόπηση) με βιοψίες
• Αξονική / Μαγνητική τομογραφία (κοιλίας/πυέλου/θώρακα) για σταδιοποίηση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του καρκίνου του στομάχου είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική, και συνίσταται σε ολική ή μερική γαστρεκτομή και αφαίρεση των γειτονικών λεμφαδένων. Σε προχωρημένα στάδια εξάπλωσης του όγκου η χειρουργική θεραπεία είναι κυρίως ανακουφιστική ενώ χορηγείται και χημειοθεραπεία.

ΟΙ γαστρεκτομές γίνονται με την κλασική ανοιχτή μέθοδο αλλά και λαπαροσκοπικά σε επιλεγμένους ασθενείς.

2. ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Οι στρωματικοί όγκοι του πεπτικού (GIST), που παλαιότερα ονομάζονταν σαρκώματα, είναι σπάνιοι όγκοι με κυμαινόμενες δυνατότητες κακοήθειας (από σχετικά καλοήθεις όγκοι έως επιθετικά σαρκώματα). Η θεραπεία τους είναι κυρίως η χειρουργική αφαίρεση του όγκου μαζί με το τμήμα του στομάχου όπου εμπεριέχονται (σφηνοειδής εκτομή του στομάχου), και γίνεται συχνά λαπαροσκοπικά. Οι επιθετικοί στρωματικοί όγκοι και τα σαρκώματα του στομάχου αντιμετωπίζονται με ολική γαστρεκτομή.

Τα καρκινοειδή του στομάχου είναι αρκετά σπάνιοι όγκοι με επίσης κυμαινόμενη δυνατότητα κακοήθειας. Συχνά σχετίζονται με την υπερέκκριση της ορμόνης γαστρίνης και μπορεί είναι πολλαπλά.. Η θεραπεία τους είναι πάντα η αφαίρεσή τους είτε ενδοσκοπικά αν πρόκειται για πολύ μικρούς όγκους ή χειρουργικά, με μερική ή ολική γαστρεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό. Στα καρκινοειδή που έχουν ήδη δώσει μεταστάσεις χορηγείται χημειοθεραπεία.

Το λέμφωμα του στομάχου παρουσιάζεται συχνά με συγκεχυμένα και ηπιότερα συμπτώματα από τον καρκίνο του στομάχου. Η θεραπεία του λεμφώματος συνήθως δεν είναι χειρουργική, ενώ το χειρουργείο απαιτείται μόνο σε επιπλοκές, όπως η οξεία αιμορραγία.

Οι καλοήθεις πολύποδες του στομάχου είναι αρκετά σπάνιοι και κατατάσσονται σε υπερπλαστικούς και νεοπλαστικούς. Πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, αν αυτό είναι δυνατό, διαφορετικά απαιτούν χειρουργική αφαίρεση (ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά), αν είναι πολύ μεγάλοι ή υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενο κακοήθειας.