ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Παθήσεις του Παγκρέατος
Το πάγκρεας είναι ένας από τους σημαντικότερους αδένες του σώματος και βρίσκεται στο κεντρικό άνω μέρος της κοιλιάς μέσα στο οπισθοπεριτόναιο. Ο μείζων και ο ελάσσων παγκρεατικός πόρος παροχετεύουν τις παγκρεατικές εκκρίσεις στο δωδεκαδάκτυλο. Το πάγκρεας παράγει ένζυμα της πέψης που βοηθούν στο μεταβολισμό των λιπιδίων, των πρωτεϊνών και των υδατανθράκων. Επιπλέον το πάγκρεας παράγει την ινσουλίνη και τη γλυκαγόνη, δύο ορμόνες τεράστιας σημασίας για την ισορροπία του οργανισμού.
ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
Η παγκρεατίτιδα είναι φλεγμονή που προκαλείται από την απελευθέρωση παγκρεατικών ενζύμων μέσα στο ίδιο το πάγκρεας. Ως αποτέλεσμα το πάγκρεας παθαίνει αυτο-καταβολισμό / αυτο-διάσπαση μέχρι κάποιο βαθμό, ανάλογα με την βαρύτητα της φλεγμονής. Οι συνηθέστερες αιτίες της παγκρεατίτιδας είναι η κατάχρηση αλκοόλ και οι χολόλιθοι (πέτρες της χολής), καθώς επίσης κι ορισμένα φάρμακα, τα υψηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, η υπερλιπιδαιμία., οι τραυματισμοί ή τέλος άγνωστα (ιδιοπαθή) αίτια. Η παγκρεατίτιδα κυμαίνεται από ήπια έως βαριά, νεκρωτική φλεγμονή και μπορεί να αποβεί θανατηφόρα (10% θνησιμότητα), προξενώντας την καταστροφή πολλών οργάνων και συστημάτων του σώματος. Η παγκρεατίτιδα μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια.
Οι ασθενείς παρουσιάζονται με σοβαρό πόνο στο επιγάστριο (κεντρική άνω κοιλιά) και την πλάτη, ναυτίες κι εμετούς που συχνά έπονται ενός μεγάλου γεύματος. Ακολουθεί αφυδάτωση, ταχυκαρδία, υπόταση και σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να επέλθει κυκλοφορικό σοκ. Επιπλέον συχνά επηρεάζονται κι άλλα συστήματα του οργανισμού, όπως οι πνεύμονες, το πεπτικό σύστημα, η καρδιακή λειτουργία, τα νεφρά, η πηκτικότητα του αίματος κ.α. και οι ασθενείς μπορεί να νοσήσουν σοβαρά.
Η χρόνια παγκρεατίτιδα προκύπτει μετά από αρκετές υποτροπές οξέων κρίσεων και προκαλεί χρόνιο, oξύ, ανθεκτικό πόνο, σακχαρώδη διαβήτη και παγκρεατική ανεπάρκεια.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Κλινική εξέταση - δείχνει ευαισθησία στην άνω κοιλιά και την πλάτη, πιθανό ίκτερο, πυρετό και ταχυκαρδία μεταξύ άλλων
Βιοχημικές εξετάσεις - αυξημένα επίπεδα αμυλάσης, λιπάσης, σακχάρου, LDH, AST, ασβεστίου, λευκών αιμοσφαιρίων, χαμηλό οξυγόνο αρτηριακού αίματος κλπ.
Αξονική τομογραφία (κοιλιάς) - απεικονίζει την έκταση της παγκρεατικής βλάβης, πιθανή νέκρωση, αιμορραγία ή περι-παγκρεατικό απόστημα
ΜRCP (μαγνητική χολαγγειο - παγκρεατο - γραφία) - πολύ χρήσιμη εξέταση για την αποσαφήνιση ανωμαλιών του παγκρέατος, των παγκρεατικών και χοληδόχων πόρων.
Υπερηχογράφημα (άνω κοιλίας) - χρήσιμη εξέταση για να διαγνώσει πέτρες ή λάσπη στη χοληδόχο κύστη και τους χοληδόχους πόρους.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας ξεκινά με υποστήριξη του οργανισμού, ενυδάτωση, αναλγησία, νηστεία, κι αποσυμπίεση του στομάχου, διόρθωση των ηλεκτρολυτών, οξυγόνο και αναπνευστική υποστήριξη. Η πλειονότητα των ασθενών χρειάζεται ενδονοσοκομειακή περίθαλψη ακόμα και για ήπιες περιπτώσεις. Σε σοβαρές περιπτώσεις παγκρεατίτιδας οι ασθενείς χρειάζονται παρακολούθηση στην εντατική μονάδα, ενώ μπορεί να χορηγηθούν αντιβιοτική και να ζητηθεί χειρουργική εκτίμηση.
Αν η αιτία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι οι πέτρες από τη χοληδόχο κύστη, τότε μπορεί να χρειαστεί ERCP νωρίς στην πορεία της ασθένειας, προκειμένου να αφαιρεθούν οι παθογόνοι λίθοι και να καθαριστεί ο παγκρεατικός πόρος. Aφού ο ασθενής βελτιωθεί κλινικά, χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση της χολής, με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για την καθοριστική απομάκρυνση του αιτίου.
Σε βαριές μορφές οξείας παγκρεατίτιδας απαιτείται κάποιες φορές χειρουργικός καθαρισμός και παροχέτευση των περιπαγκρεατικών αποστημάτων, όπως στην μολυσματική νεκρωτική παγκρεατίτιδα.
Στη χρόνια παγκρεατίτιδα ένας σημαντικός αριθμός ασθενών καταλήγει στο χειρουργείο προκειμένου να ελεγχθεί ο βαρύς και καταλυτικός πόνος στην κοιλιά και την πλάτη που αλλοιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Ο χειρουργός επιλέγει την ενδεδειγμένη επέμβαση ανάλογα με τη συγκεκριμένη μορφή παθολογίας του παγκρεατικού πόρου, και οι συνήθεις εναλλακτικές είναι η επιμήκης παγκρεατικο-νηστιδεκτομή (επέμβαση Peustow), η αφαίρεση παγκρεατικής κεφαλής με διατήρηση του δωδεκαδακτύλου, η περιφερική παγκρεατεκτομή κλπ. Συχνά απαιτείται χρόνια συμπληρωματική χορήγηση ινσουλίνης και παγκρεατικών ενζύμων στον ασθενή.
Ως επιπλοκή των παραπάνω δημιουργείται κάποιες φορές παγκρεατική ψευδοκύστη, μια φλεγμονώδης συλλογή υγρού επάνω στο πάγκρεας με εν δυνάμει κινδύνους την αιμορραγία και την διάτρηση.
Μετά από τις πρώτες 6 εβδομάδες από τη διάγνωση, κι εφόσον υπάρχουν συμπτώματα αυξάνεται ο κίνδυνος επιπλοκών από την ψευδοκύστη, οπότε απαιτείται έγκαιρη θεραπεία. Η χειρουργική εσωτερική παροχέτευση είναι η πλέον έγκυρη θεραπεία. Η ψευδοκύστη συνδέεται μέσω αναστόμωσης με το στομάχι ή το λεπτό έντερο. Σπάνια απαιτείται ριζική αφαίρεση της κύστης και μέρους του παγκρέατος.
Σε πολύ συγκεκριμένους ασθενείς μπορεί να εφαρμοστεί ενδοσκοπική θεραπεία της ψευδοκύστης, μέσω ERCP/γαστροσκόπησης, για την παροχέτευση της συλλογής υγρού και τη σύνδεσής της με το στομάχι ή σφιγκτεροτομή, όταν η ψευδοκύστη βρίσκεται σε επικοινωνία με τον παγκρεατικό πόρο.
ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ
ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Το αδενοκαρκίνωμα είναι ο πιο συνήθης κακοήθης παγκρεατικός Τα 2/3 των περιπτώσεων εντοπίζονται στην παγκρεατική κεφαλή σε ασθενείς γύρω στα 50-60 έτη. Εμφανίζονται συχνά με απώλεια βάρους, ανορεξία, κόπωση και ασαφείς ενοχλήσεις στην κοιλιά και την πλάτη. Σε όγκους της παγκρεατικής κεφαλής συχνά εμφανίζεται αποφρακτικός ίκτερος, Γενικά οι όγκοι του παγκρέατος δίνουν συμπτώματα αργά στην πορεία τους, με τους όγκους του σώματος και της ουράς να εμφανίζονται σε πιο προχωρημένα στάδια από εκείνους της κεφαλής.
ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ
Είναι μια κατηγορία σχετικά σπάνιων όγκων με ποικίλες διαβαθμίσεις κακοήθειας. Συμπεριλαμβάνουν τα IPMN (ενδοπορικά θηλώδη βλενώδη νεοπλάσματα), τα βλενώδη κυστικά νεοπλάσματα, τα μυελώδη καρκινώματα, κυψελιδικά καρκινώματα, τα γιγαντιο-κυτταρικά καρκινώματα, τους συμπαγείς ψευδοθηλώδεις όγκους, τα ορώδη κυστικά νεοπλάσματα και το παγκρεατικό λέμφωμα. Πολλοί από αυτούς τους όγκους ανακαλύπτονται τυχαία σε απεικονιστικές εξετάσεις της κοιλιάς, ενώ είναι ακόμα πολύ μικροί, αλλά μπορούν να πάρουν μεγάλες διαστάσεις. Τα IPMN και οι συμπαγείς ψευδοθηλώδεις όγκοι έχουν καλύτερη πρόγνωση από τα τυπικά αδενοκαρκινώματα μετά την αφαίρεση. Τα ορώδη κυστικά νεοπλάσματα είναι καλοήθεις όγκοι και η χειρουργική αφαίρεσή τους αρκεί για πλήρη ίαση.
Γενικά τα ΙΡΜΝ, λόγω της καλοήθους βιολογικής τους συμπεριφοράς, παρακολουθούνται με ετήσιες μαγνητικές τομογραφίες και χειρουργούνται μόνο σε περιπτώσεις που είναι μεγαλύτερα των 3εκ ή αν συνδέοντια με τον παγκρεατικό πόρο.
ΝΗΣΙΔΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Οι όγκοι αυτοί είναι αρκετά σπάνιοι και είναι υπεύθυνοι συχνά παράγουν πλειάδα ορμονών (ινσουλίνη, γλυκαγόνη, σωματοστατίνη, VIP, γαστρίνη, σεροτονίνη, κινίνες κλπ.). Οι όγκοι αυτοί συνήθως έχουν πιο ανώδυνη κλινική πορεία από το αδενοκαρκίνωμα και η πρόγνωσή τους μπορεί να είναι αρκετά καλύτερη.
Οι ασθενείς με ινσουλίνωμα παρουσιάζονται συχνά με υπογλυκαιμία και τις σχετικές μ’ αυτήν αλλαγές στη συμπεριφορά και τη μνήμη, εξαιτίας της υπερέκκρισης ινσουλίνης.
Οι ασθενείς με γλυκαγόνωμα μπορεί να παρουσιαστούν με το σύνδρομο διαβήτη -απώλειας βάρους-σοβαρής δερματίτιδας. Τα περισσότερα γλυκαγονώματα είναι κακοήθη. Οι όγκοι που εκκρίνουν την ορμόνη VIP προκαλούν εξαντλητικές διάρροιες, αδυναμία και ανωμαλίες των ηλεκτρολυτών στο αίμα, ειδικά υποκαλιαιμία και υποχλωριαιμία. Οι ασθενείς με σωματοστατίνωμα μπορούν να παρουσιάσουν συμπτώματα σακχαρώδους διαβήτη, διάρροιας, συνδρόμου δυσαπορρόφησης και χολόλιθων. 50% αυτών των όγκων είναι καλοήθεις. Τέλος, τα γαστρινώματα είναι σπάνιοι παγκρεατικοί όγκοι που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρά υποτροπιάζοντα γαστρικά έλκη και διάρροιες.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ελικοειδής Αξονική Τομογραφία (κοιλίας) / MRI (μαγνητική τομογραφία) / MRCP (μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατο-γραφία)-
ERCP (ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειο-παγκρεατογραφία
Ενδοσκοπικός υπέρηχος με παρακέντηση (FNA) - γίνεται μέσω στομάχου/δωδεκαδακτύλου και μπορεί να μας δώσει υλικό για ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση από τον παγκρεατικό όγκο
Βιοχημικές/ενδοκρινολογικές εξετάσεις – για όγκους που παράγουν ορμόνες, η ανίχνευση αυξημένων ορμονικών επιπέδων στο αίμα μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του τύπου του όγκου.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η χειρουργική θεραπεία παρέχει τη μόνη δυνατότητα ίασης του παγκρεατικού καρκίνου. Αφού ο όγκος αναγνωριστεί τότε συνήθως συνίσταται χειρουργική αφαίρεση επειδή η θνησιμότητα του παγκρεατικού καρκίνου είναι πολύ υψηλή χωρίς θεραπεία. Σε περιπτώσεις όπου ο όγκος είναι εξαιρέσιμος, τότε προγραμματίζεται η ενδεδειγμένη επέμβαση ανάλογα με τη θέση του όγκου. Ετσι η παγκρεατικο-δωδεκαδακτυλεκτομή (επέμβαση Whipple) ενδείκνυται για όγκους της κεφαλής ενώ η περιφερική παγκρεατεκτομή ενδείκνυται για πιο περιφερικούς όγκους. Ολική παγκρεατεκτομή ενδείκνυται για περισσότερους όγκους διάσπαρτους στο πάγκρεας. Η χειρουργική επέμβαση ξεκινά με διαγνωστική λαπαροσκόπιση, ώστε να διερευνηθεί επί τόπου η δυνατότητα αφαίρεσης του όγκου, και αν δεν βρεθούν αντενδείξεις (όπως εκτεταμένη εξάπλωση του καρκίνου στο περιτόναιο και τα γύρω όργανα, μη ορατή συνήθως στις αξονικές/μαγνητικές τομογραφίες) ακολουθούν τα στάδια αφαίρεσης και επανόρθωσης-αναστόμωσης του πεπτικού σωλήνα.
Η επικουρική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία μπορούν να παρατείνουν περαιτέρω την επιβίωση ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος.
Για κάποιους όγκους των νησιδικών κυττάρων του παγκρέατος αρκεί πολλές φορές η απλή εκπυρήνωση των όγκων για την πλήρη ίαση του ασθενούς.
Τέλος, σε περιπτώσεις μικρών, ασυμπτωματικών, μη-επιθετικών όγκων με μικρή πιθανότητα κακοήθειας συνίσταται η απλή παρακολούθηση του ασθενούς με συχνές μαγνητικές τομογραφίες, προκειμένου να αποφευχθεί μια μεγάλης νοσηρότητας επέμβαση για όγκους που δεν πρόκειται να ζημιώσουν την καλή υγεία του ατόμου.