Surgery Excel - Παθήσεις του Μαστού

Παθήσεις του Μαστού

KΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Ο καρκίνος του μαστού είναι πλέον η πιο συνηθισμένη μορφή καρκίνου και η δεύτερη συνηθέστερη αιτία θανάτου ετησίως στις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα (στοιχεία του American Cancer Society, 2016). Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 45-60 έτη, αλλά συναντάται και σε πολύ νεότερες γυναίκες, ειδικά όταν προϋπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού.

Παράγοντες κινδύνου είναι το θετικό οικογενειακό ιστορικό (σε συγγενείς πρώτου βαθμού, ειδικά εάν παρουσιάστηκε πριν την εμμηνόπαυση), η απουσία εγκυμοσύνης, η καθυστερημένη ηλικία πρώτης κύησης, η πρώιμη εμμηνόρροια, κανονική ή όψιμη εμμηνόπαυση, το ιστορικό καρκίνου της μήτρας ή άλλου τύπου καρκίνος. Γενικά ο καρκίνος του μαστού είναι επικρατέστερος στο δυτικό κόσμο, παρόλο που ολοένα αυξάνονται τα κρούσματα και στον αναπτυσσόμενο κόσμο.

Ο καρκίνος του μαστού μπορεί να εμφανιστεί ως μάζα (ψηλαφητή ή όχι) στο μαστό, αλλά συχνά παραμένει σιωπηλός χωρίς ενδείξεις μέχρι να γίνει μεταστατικός. Αυτός ακριβώς είναι και ο λόγος που η ανιχνευτική μαστογραφία και η φυσική εξέταση των μαστών συνίστανται σε κάθε γυναίκα από τα 40 και άνω ετησίως.

Ο καρκίνος του μαστού μπορεί επίσης να παρουσιαστεί ως αιματηρή ή παθολογική έκκριση από τη μία θηλή, ως τοπικό κοκκίνισμα και φλεγμονή του μαστού χωρίς ψηλαφητή μάζα, ως εισολκή της θηλής, ως δερματική εξέλκωση του μαστού με εξάνθημα, ως οζώδης ασυμμετρία του ενός μαστού, ως λεμφαδενοπάθεια στην αντίστοιχη μασχάλη ενός κατά τ’ άλλα φυσιολογικού μαστού ή μπορεί να ανιχνευτεί ως αλλοίωση στη μαστογραφία χωρίς καμία απολύτως κλινική ένδειξη ή σύμπτωμα.

Γενικά, o καρκίνος του μαστού είναι αδενοκαρκίνωμα στο 90% των περιπτώσεων. Μπορεί να είναι πορογενούς ή λοβιακού τύπου, ενώ χαρακτηρίζεται από ορμονικούς υποδοχείς (Οιστρογόνων, Προγεστερόνης) , την έκφραση του ογκογονιδίου Her-2/neu και άλλων βιολογικών μορίων. Όταν το καρκίνωμα είναι ακόμα τοπικά περιορισμένο, λέγεται in situ (πορογενές in situ- DCIS, ή λοβιακό in situ -LCIS) και έχει πολύ καλύτερη πρόγνωση κατόπιν θεραπείας έναντι του διηθητικού καρκινώματος. Το LCIS δεν θεωρείται κλινικά ως καρκίνος, αλλά περισσότερο ως δείκτης εν δυνάμει ανάπτυξης καρκίνου στη συγκεκριμένη ασθενή μελλοντικά. Ο φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού είναι ένας ιδιαίτερα επιθετικός τύπος που απαιτεί ριζικότερη θεραπεία. Εμφανίζεται ως φλεγμονή του μαστού με τοπικό πόνο και προφανείς δερματικές αλλοιώσεις, ενώ κρύβει ένα επιθετικό όγκο βαθύτερα μέσα στον αδένα του μαστού. Τέλος, πιο σπάνιες μορφές καρκίνου είναι το λέμφωμα, το σάρκωμα (π.χ. φυλλοειδές κυστεοσάρκωμα) και το μελάνωμα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κλινική εξέταση- το σημαντικότερο, πρώτο βήμα για τη διερεύνηση και διάγνωση κάθε ανωμαλίας του μαστού, μπορεί να δείξει ψηλαφητό όγκο, λεμφαδενοπάθεια στη μασχάλη, αλλαγές στο δέρμα ή και το σχήμα του μαστού, ευμέγεθες ήπαρ ή μπορεί να μη δείξει (φυσιολογική εξέταση).

Υπέρηχος μαστού- χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση ψηλαφητών όγκων του μαστού και διαφοροποιεί τις κύστες από τους συμπαγείς όγκους.

Μαστογραφία- χρησιμοποιείται κυρίως ως εξέταση διαλογής σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα ή ενδείξεις νόσου των μαστών. Συνίσταται ως εξέταση διαλογής σε επίπεδο ρουτίνας μια φορά το χρόνο για γυναίκες 40 ετών και άνω. Διαγνωστικά χρησιμοποιείται σε ασθενείς με γνωστό όγκο του μαστού προκειμένου να ανιχνευτούν αλλοιώσεις στον υπόλοιπο ή στον απέναντι μαστό. Η μαστογραφία δύναται να μην ανιχνεύσει νόσο του μαστού στο 10% των περιπτώσεων.

Βιοψία- συνήθως είναι βιοψία πυρήνα (η πιο αξιόπιστη), υπό τοπική αναισθησία. Η βιοψία είναι υποχρεωτική για οποιαδήποτε ψηλαφητή ή απεικονιστική αλλοίωση του μαστού πριν τη θεραπεία.

Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ)- ως επικουρική διαγνωστική μέθοδος η ΜΤ είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και μπορεί να ανιχνεύσει παθολογικές αλλοιώσεις των μαστών που άλλες εξετάσεις συχνά δεν συλλαμβάνουν (μαστογραφία, υπέρηχος). Είναι ιδεώδης μέθοδος εξέτασης διαλογής σε ασθενείς με επιθέματα ή ιδιαίτερα συμπαγείς μαστούς. Η ΜΤ δεν επιβαρύνει τον ασθενή με βλαβερή ακτινοβολία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού είναι συνήθως ένας συνδυασμός χειρουργείου, χημειοθεραπείας, ορμονοθεραπείας/θεραπίας βιολογικών παραγόντων και ακτινοθεραπείας. Ιδανικά η θεραπεία γίνεται ως συντονισμένη ενέργεια του χειρουργού με τους χημειοθεραπευτές κι ακτινοθεραπευτές ογκολόγους.

DCIS (πορογενές καρκίνωμα in situ) - η θεραπεία είναι συνήθως η τμηματεκτομή (ευρεία χειρουργική αφαίρεση του τμήματος του μαστού που εμπεριέχει τον όγκο) ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία ή η απλή μαστεκτομή. Η 5ετής ορμονοθεραπεία με Ταμοξιφένη μπορεί να μειώσει δραματικά την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού μελλοντικά σε ασθενείς με DCIS.
LCIS (λοβιακό καρκίνωμα in situ) - δε συνίσταται καν θεραπεία για την αλλοίωση αυτή. Παρά ταύτα, εξαιτίας του υψηλού κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου στον ίδιο ή και στον άλλο μαστό μελλοντικά, συνίσταται στενή παρακολούθηση με κλινική εξέταση και μαστογραφία και ενίοτε προφυλακτική αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Επίσης, 5ετής ορμονοθεραπεία με Ταμοξιφένη μπορεί να χορηγηθεί προληπτικά σε κατάλληλους ασθενείς μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο μελλοντικού καρκίνου του μαστού.
Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα (πορογενές ή λοβιακό) - η θεραπεία καθορίζεται αφού γίνει η σταδιοποίηση της νόσου. Εάν ο καρκίνος είναι ήδη μεταστατικός σε άλλα όργανα (λεμφαδένες, ήπαρ, πνεύμονες κλπ.), η ασθενής θα πρέπει να λάβει χημειοθεραπεία.. Εάν ο καρκίνος περιορίζεται στο μαστό η θεραπεία είναι καταρχήν χειρουργική, ώστε να αφαιρεθεί η νόσος, ακολουθούμενη από ορμονοθεραπεία +/- θεραπεία βιολογικών παραγόντων +/- χημειοθεραπεία και πολύ συχνά ακτινοβολία.

Συνήθεις χειρουργικές επεμβάσεις που ενδείκνυνται, ανάλογα με το στάδιο της νόσου είναι:

Τμηματεκτομή μαστού, η βιοψία φρουρού λεμφαδένα, ο λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης, η απλή μαστεκτομή, η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή και σπανιότερα η ριζική μαστεκτομή
Ο φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού απαιτεί χημειοθεραπεία και ακτινοβολία αρχικά, επιχειρώντας έλεγχο της διασποράς της νόσου και κατόπιν κάποιες φορές μαστεκτομή. Επικουρικά δίνεται και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία .

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Η κύστη του μαστού είναι μια τοπική συλλογή υγρού. Απεικονίζεται με υπερηχογράφημα και το υγρό πρέπει να παρακεντηθεί από το χειρουργό. Η πάθηση αυτή είναι σχεδόν πάντα καλοήθης, αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις που το υγρό της παρακέντησης είναι αιματηρό, ή η κύστη υποτροπιάζουσα ενδέχεται να κρύβεται κάποιο μικρό καρκίνωμα ή πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS).

To ινοαδένωμα είναι καλοήθης όγκος του μαστού με καλά περιγεγραμμένα όρια, που συναντάται συνήθως σε νέες γυναίκες (εφηβεία - 30 έτη). Εάν διαγνωστεί σε νεαρή ηλικία, είναι καλό να αφαιρείται ως βιοψία εκτομής. Εάν παρουσιάζεται σε μεγαλύτερη ηλικία πρέπει να συνεκτιμάται η πιθανότητα καρκίνου, άρα συνίσταται βιοψία πριν την αφαίρεση.

Ο φυλλοειδής όγκος είναι ένας τύπος ινοαδενώματος που μπορεί να μεγαλώσει ταχύτατα, να φτάσει μεγάλο μέγεθος και να δείξει ακόμα και βιολογικά επιθετική συμπεριφορά (κακόηθες φυλλοειδές κυστεοσάρκωμα). Πρέπει να αφαιρείται με καθαρά όρια. Μπορεί να υποτροπιάσει τοπικά μέχρι και στο 25% των περιπτώσεων.

Το λίπωμα του μαστού είναι μια εντελώς καλοήθης πάθηση που πρέπει να αφαιρείται μόνο αν δημιουργεί ασυμμετρία ή δυσμορφία στο μαστό.

Η λιπώδης νέκρωση είναι μια σπάνια αλλοίωση του μαστού που προκύπτει συνήθως μετά από τραυματισμό, ενώ απεικονιστικά μοιάζει με καρκίνο στη μαστογραφία. Τέτοιες αλλοιώσεις πρέπει να αφαιρούνται πλήρως κυρίως για την αποφυγή συγχύσεων με καρκίνο.

Η ακτινωτή ουλή είναι καλοήθης ινώδης αλλοίωση που μοιάζει επίσης με καρκίνο στη μαστογραφία. Πρέπει να αφαιρείται για να αποκλειστεί η μικρή πιθανότητα κακοήθειας σ’ αυτήν καθώς και περαιτέρω σύγχυση με καρκίνο.

Η άτυπη υπερπλασία (πορογενής ή λοβιακή) συνήθως συναντάται σε βιοψία μιας απεικονιστικής αλλοίωσης του μαστού. Εχει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μελλοντικά, χωρίς να είναι η ίδια κακοήθης πάθηση, και συνίσταται η ολική αφαίρεσή της χειρουργικά. Σε ασθενείς υψηλού ρίσκου η θεραπεία με Ταμοξιφένη για 5 χρόνια μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού.

Η μαστίτιδα (λοίμωξη του μαστού) και το απόστημα συνήθως εμφανίζονται κατά τη γαλουχία και το θηλασμό. Μπορεί όμως να εμφανιστούν και εκτός γαλουχίας σε γυναίκες που καπνίζουν ή πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Η θεραπεία είναι καταρχήν με αντιβίωση, και ενίοτε χρειάζεται παρακέντηση της συλλογής με βελόνα. Αν οι επανειλημμένες παρακεντήσεις δεν αποβούν θεραπευτικές ή αν το απόστημα υποτροπιάσει τότε απαιτείται χειρουργική διάνοιξη και καθαρισμός του αποστήματος. Σε περίπλοκες περιπτώσεις πολλαπλών υποτροπών ή συριγγίου, , απαιτείται χειρουργική αφαίρεση του εμπλεκόμενου γαλακτοφόρου πόρου (ή πόρων). Σε γυναίκες εκτός γαλουχίας ο χειρουργός πρέπει να αποκλείσει το ενδεχόμενο φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού κάνοντας βιοψία.

Η έκκριση της θηλής είναι συνήθως καλοήθης, αλλά χρήζει στενής προσοχής και αξιολόγησης. Αν η έκκριση είναι γαλακτώδης και αμφοτερόπλευρη, σε γυναίκα εκτός γαλουχίας, απαιτεί ενδοκρινολογική εκτίμηση, καθώς μπορεί να προέρχεται από υψηλή έκκριση προλακτίνης από αδένωμα της υπόφυσης του εγκεφάλου. Αν η έκκριση προέρχεται από τον ένα μόνο μαστό ή είναι αιματηρή, τότε χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση του γαλακτοφόρου πόρου. Μ’αυτόν τον τρόπο αποκτάμε ιστό για τη διάγνωση της υποκείμενης παθολογίας, που στις νέες γυναίκες είναι συνήθως το θήλωμα του γαλακτοφόρου πόρου, ενώ στις πιο ηλικιωμένες είναι το διηθητικό ή το in situ καρκίνωμα. Εάν η διάγνωση είναι θήλωμα του πόρου, τότε η διαγνωστική αφαίρεση του είναι επαρκής και ως θεραπεία της πάθησης.